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Anmerkung zu:SG München 38. Kammer, Gerichtsbescheid vom 22.01.2021 - S 38 KA 165/19
Autor:Prof. Dr. Karl-Heinz Möller, RA und FA für Medizinrecht
Erscheinungsdatum:27.05.2021
Quelle:juris Logo
Normen:§ 75 SGB 5, § 93 AktG, § 95 SGB 5, § 263 StGB
Fundstelle:jurisPR-MedizinR 5/2021 Anm. 1
Herausgeber:Möller und Partner - Kanzlei für Medizinrecht
Zitiervorschlag:Möller, jurisPR-MedizinR 5/2021 Anm. 1 Zitiervorschlag

Disziplinarmaßnahme gegen den ärztlichen Leiter eines MVZ



Leitsätze

1. Nach § 57 BMV-Ä bzw. § 10 Abs. 1 der Berufsordnung für die Ärzte Bayerns und Art. 18 Abs. 1 Ziffer 3 Heilberufekammergesetz (HKaG) besteht für den Vertragsarzt eine allgemeine Dokumentationspflicht. Es ist so zu dokumentieren, dass ein fachkundiger Außenstehender ohne weiteres in der Lage ist, zu beurteilen, ob die jeweiligen Leistungsbestandteile erfüllt sind.
2. Die Nichtvorlage ausreichender Dokumentationen stellt eine Verletzung vertragsärztlicher Pflichten dar. Denn sie führt dazu, dass die KV ihre Verpflichtung aus § 75 Abs. 2 SGB V nicht wahrnehmen kann und letztendlich die Prüfung der Rechtmäßigkeit der Abrechnung vereitelt wird (vgl. auch LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 22.11.2013 - L 24 KA 69/12).
3. Das zugelassene medizinische Versorgungszentrum hat die volle Verantwortung für die korrekte Organisation der Behandlung und für die Leistungsabrechnung. Diese Kernaufgaben des MVZs werden in personam des ärztlichen Leiters wahrgenommen.
4. Aufgrund der Gesamtverantwortung des ärztlichen Leiters eines MVZs, die auch die Richtigkeit der Abrechnung mit umfasst, besteht grundsätzlich keine Notwendigkeit, vorrangig disziplinarrechtlich gegen angestellte Ärzte im MVZ und allenfalls subsidiär gegen den ärztlichen Leiter vorzugehen, auch wenn diese die Leistungen nicht entsprechend der rechtlichen Vorgaben erbracht haben sollten. Kooperationsformen müssen so „gelebt“ werden, wie dies dem Zulassungsstatus/Genehmigungsstatus entspricht. Wer sich für eine bestimmte Kooperationsform entscheidet, muss sich daran festhalten lassen.



Orientierungssätze zur Anmerkung

1. Das zugelassene medizinische Versorgungszentrum hat die volle Verantwortung für die korrekte Organisation der Behandlung und für die Leistungsabrechnung. Diese Kernaufgaben des MVZ werden durch den ärztlichen Leiter wahrgenommen.
2. Eine Abrechnungssammelerklärung ist fehlerhaft, wenn sie nicht vom ärztlichen Leiter unterschrieben wurde. Dieser garantiert mit seiner Unterschrift, dass die Abrechnungen ordnungsgemäß, d.h. auch vollständig entsprechend der Leistungslegende erbracht wurden. Daraus folgt, dass der ärztliche Leiter letztendlich die Gesamtverantwortung gegenüber der KV für die von den angestellten Ärzten erbrachten Leistungen trägt.
3. Enthält die Abrechnung entgegen dem Inhalt der Sammelerklärung Fehler, können gegen den ärztlichen Leiter Disziplinarmaßnahmen verhängt werden. Dieser muss aufgrund seiner herausgehobenen Stellung für Pflichtverletzungen angestellter Ärzte einstehen.
4. Es besteht grundsätzlich keine Notwendigkeit, vorrangig disziplinarrechtlich gegen angestellte Ärzte im MVZ und allenfalls subsidiär gegen den ärztlichen Leiter vorzugehen, auch wenn die angestellten Ärzte die Leistungen nicht unter Einhaltung der rechtlichen Vorgaben erbracht haben sollten.



A.
Problemstellung
Medizinische Versorgungszentren (MVZ) wurden 2004 durch das GMG eingeführt. Ihre Bedeutung wächst:
Am 31.12.2019 waren 3.539 ärztliche MVZ mit 20.212 angestellten Ärztinnen/Ärzten sowie am 30.06.2020 insgesamt 985 zahnärztliche MVZ mit 3.055 angestellten Zahnärztinnen/Zahnärzten zugelassen.
Bei MVZ handelt es sich um ärztlich geleitete Einrichtungen der vertragsärztlichen Versorgung. Welche Rechte und Pflichten der ärztliche Leiter hat, ist gesetzlich ebenso wenig geregelt wie die Frage, ob der ärztliche Leiter disziplinarrechtlich für das Fehlverhalten der angestellten Ärzte verantwortlich gemacht werden kann. Soweit ersichtlich handelt es sich bei dem Gerichtsbescheid des SG München um die erste gerichtliche Entscheidung, die insofern zur Klärung beiträgt.


B.
Inhalt und Gegenstand der Entscheidung
I. Der Kläger ist ärztlicher Leiter eines MVZ. In einer Entfernung von ca. 8 Kilometer befindet sich ein weiteres MVZ. Beide MVZ beschäftigen Ärzte mit annähernd identischen Fachrichtungen (Orthopädie-Chirurgie). Bezogen auf den Zeitraum der Quartale I/12 bis III/13 stellte die beklagte KV mehrere Pflichtenverstöße in dem unter der ärztlichen Leitung des Klägers stehenden MVZ fest.
In den beiden MVZ wurde eine verhältnismäßig hohe Anzahl gemeinsamer Patienten behandelt. Zudem wurden Versichertenkarten doppelt eingelesen. Teilweise kam es zu medizinisch nicht nachvollziehbaren Überweisungen. Faktisch entsprachen die Abläufe derjenigen einer Berufsausübungsgemeinschaft (Gemeinschaftspraxis), für die keine Genehmigung vorlag.
Ein weiterer Pflichtenverstoß wurde darin gesehen, dass die Voraussetzungen für die Abrechnung der GOP 30760 EBM wegen fehlender Dokumentation nicht vorlagen.
In diesem Zusammenhang kam das MVZ der Aufforderung nicht nach, die Dokumentationen vorzulegen, um die Abrechnungsprüfung zu ermöglichen.
Die Beklagte hob die Honorarbescheide für die Quartale I/12 bis III/13 auf und machte eine Gesamtrückforderung in Höhe von 78.674,68 Euro gegen das MVZ geltend. Im sozialgerichtlichen Verfahren wurde der Betrag im Wege des Vergleichs auf 58.085,07 Euro reduziert.
Gegen den Kläger als ärztlicher Leiter des MVZ verhängte die Beklagte eine Geldbuße in Höhe von 8.000 Euro. Für den Zeitraum der dem Kläger zur Last gelegten Pflichtverletzungen sah § 18 der Satzung der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns vom 22.06.2002 bei Verletzung vertragsärztlicher Pflichten je nach Schwere der Verfehlung eine Verwarnung, einen Verweis oder eine Geldbuße bis zu 10.000 Euro vor.
II. Das SG München hat den Disziplinarbescheid in allen Punkten bestätigt. Es führte aus:
Eine Abrechnungssammelerklärung sei fehlerhaft, sofern sie nicht vom ärztlichen Leiter des MVZ unterschrieben worden sei. Dieser garantiere mit seiner Unterschrift, dass die Abrechnungen ordnungsgemäß, d.h. auch vollständig entsprechend der Leistungslegende erbracht wurden. Daraus folge, dass der ärztliche Leiter letztendlich die Gesamtverantwortung gegenüber der beklagten KV für die von den angestellten Ärzten erbrachten Leistungen trage und ein disziplinarrechtlicher Durchgriff notwendig sei. Dem könne nicht entgegengehalten werden, die Leistungen seien nicht durch den ärztlichen Leiter, sondern von den angestellten Ärzten erbracht worden. Auch wenn diese ggf. disziplinarrechtlich zur Verantwortung gezogen werden könnten, sei es aufgrund der Gesamtverantwortung des ärztlichen Leiters nicht geboten, vorrangig gegen die angestellten Ärzte und allenfalls subsidiär gegen den ärztlichen Leiter vorzugehen. Dessen Einstehenmüssen entspreche auch der herausgehobenen Stellung des ärztlichen Leiters eines MVZ, ähnlich der des Vorstands einer Aktiengesellschaft – Haftung des Vorstands nach § 93 AktG –, in der Regel verknüpft mit deutlich höheren Einkünften.


C.
Kontext der Entscheidung
I. 1. Bei der Einführung der MVZ durch das GMG mit Wirkung zum 01.01.2004 scheint sich der Gesetzgeber keine größeren Gedanken zum Aufgabenkreis sowie zur Verantwortung des ärztlichen Leiters eines MVZ gemacht zu haben. § 95 Abs. 1 Satz 2 SGB V beschrieb MVZ lediglich als „ärztlich geleitete Einrichtungen“.
In der Folgezeit wurden in Rechtsprechung (ablehnend LSG Chemnitz, Urt. v. 11.08.2010 - L 1 KA 54/09) und Literatur (vgl. nur Dahm in: Dahm/Möller/Ratzel, Rechtshandbuch Medizinische Versorgungszentren, 2005, S. 46 m.w.N.) unterschiedliche Auffassungen vertreten, ob der ärztliche Leiter überhaupt vertragsärztlich in dem MVZ tätig sein musste.
Mit Urteil vom 14.12.2011 (B 6 KA 33/10 R Rn. 18 f.) konkretisierte das BSG die Aufgaben des ärztlichen Leiters. Es stellte heraus, dass diesen keine fachliche Verantwortung für jede in dem MVZ durchgeführte Behandlungsmaßnahme treffe, hingegen sei es seine Pflicht, die Betriebsabläufe ärztlich zu steuern. Zudem stehe er gegenüber der KV in der Gesamtverantwortung. Die Leitungsfunktion könne nicht ohne ärztliche Präsenz wahrgenommen werden. Zudem könne eine Pflichtverletzung im Verantwortungsbereich des ärztlichen Leiters nur geahndet werden, wenn dieser Mitglied der Kassenärztlichen Vereinigung sei.
Bereits wenige Wochen später ergänzte der Gesetzgeber durch das GKV-VStG § 95 Abs. 1 SGB V mit Wirkung zum 01.01.2012:
„Der ärztliche Leiter muss in dem medizinischen Versorgungszentrum selbst als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt tätig sein, er ist in medizinischen Fragen weisungsfrei.“
Die Begründung zum Entwurf des GKV-VStG (BT-Drs. 17/6906, S. 70) führt aus:
„Durch den neuen Satz 3 wird vorgegeben, dass der ärztliche Leiter in dem medizinischen Versorgungszentrum selbst als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt tätig sein muss und in medizinischen Fragen keinen Weisungen unterliegen darf. Hierdurch wird die sich aus dem ärztlichen Berufsrecht ergebende Therapie- und Weisungsfreiheit gewährleistet, denn nur ein ärztlicher Leiter, der in die Organisations- und Versorgungsstrukturen des medizinischen Versorgungszentrums eingebunden ist, hat tatsächliche Einwirkungsmöglichkeiten auf die dortigen Abläufe und kann sicherstellen, dass ärztliche Entscheidungen unabhängig von sachfremden Erwägungen getroffen werden.“
Weitere zur Verantwortungsabgrenzung wichtige Grundsätze finden sich im BSG-Urteil vom 21.03.2012 (B 6 KA 22/11 R Rn. 26):
„Für die organisatorischen Abläufe, insbesondere den Einsatz der Ärzte und für die Korrektheit der Abrechnung, ist das MVZ selbst verantwortlich, während die Verantwortung für die ordnungsgemäße Behandlung der Patienten in medizinischer Hinsicht in erster Linie dem einzelnen behandelnden Arzt obliegt; dieser muss dafür berufs- und haftungsrechtlich einstehen; zusätzlich unterliegt er der Disziplinargewalt der KÄV.“
2. Die durch das BSG dem ärztlichen Leiter zugewiesene Gesamtverantwortung gegenüber der KV führte dazu, dass einzelne Kassenärztliche Vereinigungen ihren HVM dahin ergänzten, dass die Abrechnungs-Sammelerklärung durch den ärztlichen Leiter des MVZ zu unterzeichnen sei. Die Rechtmäßigkeit wurde bestätigt durch das LSG Essen (Beschl. v. 24.02.2016 - L 11 KA 58/15 B ER Rn. 68). Auch das LSG Stuttgart (Urt. v. 28.10.2020 - L 5 KA 2789/17) entschied, dass der HVM vorgeben könne, dass die Sammelerklärung sowohl durch den rechtsgeschäftlichen Vertreter des MVZ als auch zusätzlich durch dessen ärztlichen Leiter unterschrieben werde. Teilweise verlangen Kassenärztliche Vereinigungen die Unterschrift des ärztlichen Leiters ohne ausdrückliche normative Grundlage (Nachweise bei Hartmannsgruber in: Jacobs. u.a., Weiterdenken: Recht an der Schnittstelle zur Medizin, Festschrift für Hermann Plagemann zum 70. Geburtstag, 2020, S. 374, 380 ff.).
II. Die Begründung des Gerichtsbescheids überzeugt nicht:
1. Angesichts des Sanktionscharakters der Disziplinarmaßnahme hätte es einer Begründung bedurft, auf welcher normativen Grundlage der ärztliche Leiter zur Unterzeichnung der Abrechnungs-Sammelerklärung verpflichtet ist.
2. Aus rechtsstaatlichen Gründen dürfen Disziplinarmaßnahmen nur verhängt werden, wenn dem Arzt ein Schuldvorwurf gemacht werden kann. Der Arzt muss zumindest fahrlässig gehandelt haben (Schroeder-Printzen in: Schnapp/Wigge, Handbuch des Kassenarztrechts, 3. Aufl. 2017, § 17 Rn. 12 m.w.N. zur Rechtsprechung). Der Arzt muss die Pflichtwidrigkeit seines Verhaltens gekannt haben, und es muss ihm in der konkreten Situation auch möglich gewesen sein, sich rechtmäßig zu verhalten (Hartmannsgruber in: Ratzel/Luxenburger, Handbuch Medizinrecht, 4. Aufl. 2021, Kap. 8 Rn. 1329).
Unstreitig handelt es sich bei den festgestellten Pflichtverstößen um erhebliche Verletzungen vertragsärztlicher Pflichten. An keiner Stelle des Gerichtsbescheids finden sich indes konkrete Hinweise darauf, dass dem ärztlichen Leiter von ihm persönlich begangene schwerwiegende Pflichtverstöße vorgeworfen werden (können). Die Nichtvorlage von Dokumentationen könnte nur dann eine Pflichtverletzung darstellen, wenn diese überhaupt existiert haben.
3. Ob der Kläger in den für die Disziplinarmaßnahme relevanten Quartalen die Abrechnungs-Sammelerklärungen unterzeichnet hat, ist dem Tatbestand nicht zu entnehmen.
Die dogmatische Einordnung der Abrechnungs-Sammelerklärung orientiert sich an dem in einer Einzelpraxis tätigen Vertragsarzt. Als Inhaber des Honoraranspruchs konnte und musste dieser garantieren, dass er die abgerechneten Leistungen persönlich und ordnungsgemäß erbracht hat.
Es erscheint zumindest fragwürdig, ob die Grundsätze der Garantie-Funktion angesichts völlig neuer Strukturen auf der Ebene der Leistungserbringer und im Zuge sich entwickelnder Digitalisierung noch sachgerecht ist. Es ist zu hoffen, dass die von Hartmannsgruber (in: Festschrift Plagemann, S. 373, 379 ff.) angestoßene Diskussion zu sachgerechten Modifizierungen führt.
Ohnehin sollte der Erklärungsgehalt der Abrechnungs-Sammelerklärung zumindest im disziplinarrechtlichen Zusammenhang einschränkend dahin ausgelegt werden, dass der ärztliche Leiter deren Richtigkeit nach bestem Wissen und Gewissen bestätigt.
Der ärztliche Leiter ist in der Regel nicht Arbeitgeber der angestellten Ärzte und verfügt folglich diesen gegenüber über kein unmittelbares Direktionsrecht. Bei größeren MVZ mit mehreren Fachgebieten sind das ärztliche Weisungsrecht sowie die Kontrollmöglichkeiten fachgebietsbezogen eingeschränkt. Gerade im Bereich der Dokumentation kann der ärztliche Leiter Anweisungen erteilen, aber nicht jede Maßnahme überprüfen. Er wird sich auf generelle Anweisungen und Stichproben beschränken müssen.
Eine schuldhafte vertragsärztliche Pflichtverletzung darin zu sehen, dass der ärztliche Leiter vor Einreichung der Abrechnung nicht jede einzelne in Ansatz gebrachte Ziffer auf ihre Richtigkeit überprüft hat, verkennt in vielen Fällen die Realität und verlangt möglicherweise rechtlich und tatsächlich Unmögliches.
4. Es ist eine unzulässige Schlussfolgerung, aus der Gesamtverantwortung des ärztlichen Leiters abzuleiten, dieser müsse generell für vertragsärztliches Fehlverhalten der angestellten Ärzte einstehen. Maßgeblich ist, ob eine eigene Pflichtverletzung des ärztlichen Leiters vorliegt (zutreffend LSG Chemnitz, Urt. v. 11.08.2010 - L 1 KA 54/09 Rn. 27; Hartmannsgruber in: Ratzel/Luxenburger, Handbuch Medizinrecht, Kap. 8 Rn. 1331).
Soweit das Einstehenmüssen mit „in der Regel deutlich“ höheren Einkünften des ärztlichen Leiters begründet wird, dürfte dies realitätsfern sein, zudem fehlen hierzu Rechtstatsachen.
5. Auch der Hinweis auf § 93 AktG ist nicht tragfähig. Unabhängig davon, dass die Rechtsform der Aktiengesellschaft in § 95 Abs. 1a SGB V nicht (mehr) als zulässige Rechtsform für MVZ anerkannt ist, hat die aktienrechtliche Organhaftung nichts mit Disziplinarmaßnahmen zu tun. Zudem ist der ärztliche Leiter gerade nicht notwendigerweise Mitglied der Trägergesellschaft.


D.
Auswirkungen für die Praxis
Unzweifelhaft ist die Entscheidung geeignet, generalpräventiv zu wirken und die Verantwortlichen in MVZ zur Einhaltung der vertragsärztlichen Pflichten anzuhalten. Dies gilt insbesondere für die Kardinalspflicht der peinlich genauen Abrechnung.
Schon in der Vergangenheit war es schwierig, Ärzte zu finden, die bereit waren, die Aufgabe des ärztlichen Leiters zu übernehmen. Dabei standen primär Haftungsaspekte gegenüber den Patientinnen und Patienten, aber auch gegenüber dem Arbeitgeber im Vordergrund.
In Zukunft erweitern sich die Risiken im vertragsärztlichen Bereich nicht unerheblich. Dies gilt insbesondere dann, wenn weitere KVs und KZVs die ärztlichen Leiter verpflichten, die Abrechnungs-Sammelerklärung zu unterzeichnen. Nicht ausgeschlossen ist zudem, dass die Unterschrift zumindest zur Begründung für einen Anfangsverdacht eines Abrechnungsbetrugs (§ 263 Abs. 1 StGB) herangezogen wird.




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