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Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:27.05.2021
Entscheidungsdatum:26.05.2021
Aktenzeichen:B 6 KA 8/20 R, B 6 KA 10/20 R, B 6 KA 7/20 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 56 SGB 10, § 127a BGB, § 162 ZPO, § 106a SGB 5, § 106d SGB 5, § 87 SGB 5

Terminbericht des BSG Nr. 21/21 in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts und der Vertragsärzte

 

Der 6. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 26.05.2021 in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts sowie in Angelegenheiten der Vertragsärzte.

1. B 6 KA 7/20 R
Sozialgericht Marburg - S 16 KA 143/16, 03.04.2017
Hessisches Landessozialgericht - L 4 KA 11/17, 12.02.2020

Die Beteiligten streiten über die Wirksamkeit eines im Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung geschlossenen Vergleichs.

Gegen den an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Kläger setzte die Prüfungsstelle im Jahr 2011 für die vier Quartale des Jahres 2007 Honorarkürzungen in Höhe von ca 93 500 Euro "brutto" fest. Auf den Widerspruch des Klägers führte der beklagte Beschwerdeausschuss eine mündliche Anhörung durch. In dem Anhörungstermin, bei dem der Kläger von einem Rechtsanwalt begleitet wurde, wurde abweichend von dem angefochtenen Bescheid der Prüfungsstelle ein Regress in Höhe von 20 000 Euro vereinbart. Dem Kläger wurde ferner die Zahlung in acht Teilraten von je 2500 Euro zugestanden. Die Vereinbarung wurde in die gefertigte Niederschrift aufgenommen und nach dem Inhalt dieser Niederschrift laut vorgelesen und genehmigt. Nach der Übersendung der Niederschrift erklärte der Kläger, dass er mit falschen Angaben zur Höhe des drohenden Regresses zum Abschluss der Vereinbarung genötigt worden sei. Die Vereinbarung sei ungültig. Tatsächlich wäre ohne die Vereinbarung nur ein Regress in Höhe von 10 000 Euro netto angefallen. Die zu 1. beigeladene KÄV bezifferte den Nettobetrag des ursprünglichen Regresses (nach Quotierung, ohne die Vereinbarung) auf ca 23 000 Euro.

Der Beklagte stellte daraufhin mit Bescheid fest, dass das Widerspruchsverfahren durch die im Anhörungstermin geschlossene Vereinbarung erledigt sei. Soweit der Widerspruch aufrecht erhalten werde, werde er zurückgewiesen. Das SG hat die Klage im Wesentlichen mit der Begründung abgewiesen, dass kein Grund vorliege, der den Kläger zur Anfechtung seiner im Anhörungstermin abgegebenen Erklärung berechtigen würde.

Auf die Berufung des Klägers hat das LSG den Bescheid des Beklagten sowie das Urteil des SG aufgehoben und festgestellt, dass das Widerspruchsverfahren nicht durch Vergleich erledigt worden ist. Die geschlossene Vereinbarung sei unwirksam, weil das für öffentlich-rechtliche Verträge geltende Schriftformerfordernis nicht eingehalten worden sei. Dieses könne zwar durch einen protokollierten gerichtlichen Vergleich ersetzt werden, nicht aber durch einen von dem beklagten Beschwerdeausschuss protokollierten Vertrag.

Mit seiner Revision rügt der Beklagte die Verletzung rechtlichen Gehörs aufgrund einer Überraschungsentscheidung des LSG. Außerdem sei das LSG zu Unrecht von der Formunwirksamkeit des Vertrags ausgegangen. Die Schriftform werde hier jedenfalls durch die Beachtung der in der Prüfvereinbarung enthaltenen Regelungen zur Protokollierung und außerdem durch den Schriftwechsel zwischen den Beteiligten im Anschluss an den Anhörungstermin erfüllt.

Die Revision des beklagten Beschwerdeausschusses hat Erfolg.

Das LSG hat die Entscheidung des SG, das die Klage abgewiesen hat, zu Unrecht aufgehoben. Das Widerspruchsverfahren ist durch die in dem Anhörungstermin vor dem beklagten Beschwerdeausschuss protokollierte Vereinbarung, mit der der vom Kläger zu zahlende Regressbetrag abweichend vom angefochtenen Bescheid der Prüfungsstelle auf 20 000 Euro festgelegt worden ist, erledigt. Allerdings bedarf diese Vereinbarung als öffentlich-rechtlicher Vertrag zu ihrer Wirksamkeit der Schriftform (§ 56 SGB X). Eine entsprechende Urkunde, die sowohl vom Kläger als auch vom Vorsitzenden des Beklagten unterschrieben worden wäre, existiert nicht. Die anlässlich des Anhörungstermins gefertigte Niederschrift, in die der Inhalt der Vereinbarung aufgenommen worden ist, trägt allein die Unterschrift des Vorsitzenden des Beklagten sowie des Schriftführers und es handelt sich dabei auch nicht um einen gerichtlichen Vergleich iSd § 127a BGB.

Das Schriftformerfordernis des § 56 SGB X ist hier durch die Protokollierung gleichwohl gewahrt. In der Kommentarliteratur zu § 57 VwVfG, der wörtlich mit § 56 SGB X übereinstimmt, wird unwidersprochen die Auffassung vertreten, dass das für einen öffentlich-rechtlichen Vertrag geltende Schriftformerfordernis durch die Aufnahme des Vertragstextes zur Niederschrift der (vertragschließenden) Behörde gewahrt werden kann. Auch in den veröffentlichten Entscheidungen von Instanzgerichten zu § 57 VwVfG überwiegt diese Auffassung. Jedenfalls im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung und der vertragsärztlichen Zulassung, in dem die Entscheidung über Widersprüche bei paritätisch mit Vertretern der Ärzte und der Krankenkassen besetzten Gremien liegt, besteht kein Anlass, davon abzuweichen, wenn die Niederschrift - wie hier - in einem formalisierten Verfahren aufgenommen wird und inhaltlich den für die Protokollierung in gerichtlichen Verfahren geltenden Anforderungen (§ 162 Abs 1 ZPO) genügt, wonach entsprechende Erklärungen vorzulesen und zu genehmigen sind. Damit wird den Beteiligten in ausreichender Weises deutlich gemacht, dass sie nunmehr rechtsverbindliche Erklärungen abgeben. Gründe, die den Kläger zur Anfechtung des Vertrags berechtigen würden, liegen hier ebenfalls nicht vor.

2. B 6 KA 10/20 R
Sozialgericht für das Saarland - S 2 KA 8/16, 29.05.2018
Landessozialgericht für das Saarland - L 3 KA 2/18, 24.06.2020

Die Beteiligten streiten um die sachlich-rechnerische Richtigstellung von Behandlungsfällen, die als "Grenzgänger/SVA" gekennzeichnet waren. Die klagende Krankenkasse beantragte die Richtigstellung, weil die abgerechneten Behandlungsfälle entweder eigene Versicherte beträfen oder die Anspruchsberechtigung nach der VO (EG) 883/2004 bzw nach einem Sozialversicherungsabkommen nicht nachgewiesen sei. Die beklagte KÄV lehnte dies mit dem Argument ab, bei diesen Behandlungsfällen handele es sich nicht um vertragsärztliche Versorgung, weshalb § 106a SGB V aF nicht anwendbar sei.

Das SG hat die KÄV verpflichtet, über den Antrag der Klägerin hinsichtlich der Fallgruppe der eigenen Versicherten auf der Grundlage von § 106a Abs 3 SGB V aF neu zu entscheiden und hinsichtlich der weiteren Fallgruppe des fehlenden Anspruchsnachweises auf der Grundlage von § 106a Abs 2 und 4 SGB V aF eine gezielte Prüfung durchzuführen. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Nach § 106a Abs 2 und 3 SGB V aF erfolge eine Prüfung der "Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen". Die Fallgruppe der Angabe eines falschen Kostenträgers sei mit Inkrafttreten des § 106a Abs 3 SGB V aF der sachlich-rechnerischen Richtigstellung zugeordnet worden.

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 106a SGB V aF. Zu Unrecht habe das LSG angenommen, dass diese Vorschrift auch in den Behandlungsfällen sonstiger Kostenträger anwendbar sei. Eine sachlich-rechnerische Richtigstellung finde nach § 106a SGB V aF nur im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung, dh bei der Überprüfung von GKV-Behandlungsfällen, statt. Die streitigen "Grenzgänger/SVA"-Behandlungsfälle würden hiervon nicht erfasst. Es existiere auch eine gesamtvertragliche Rechtsgrundlage, die sachlich-rechnerische Richtigstellungen ohne Rückgriff auf § 106a SGB V aF ermögliche. Danach habe die Klägerin auch bereits Richtigstellungsanträge für andere Kostenträger gestellt. Ein wesentlicher Unterschied zu Behandlungsfällen nach der VO (EG) 883/2004 oder nach einem Sozialversicherungsabkommen bestehe nicht. Die Klägerin zahle für diese Behandlungsfälle keine morbiditätsbedingte Gesamtvergütung und diese unterfielen weder der Honorarverteilung noch den Arznei- oder Heilmittelbudgets.

Die Revision der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung blieb ohne Erfolg.

Zutreffend hat das LSG die Verpflichtung der Beklagten bejaht, über die von der klagenden Krankenkasse beantragte sachlich-rechnerische Berichtigung der Abrechnungen von Leistungen im Rahmen der Leistungsaushilfe in 17 Fällen neu zu entscheiden und in zwei Fällen zu prüfen, ob die Behandlungen zu deren Lasten abgerechnet werden durften.

In 17 Fällen waren die behandelten Patienten tatsächlich Versicherte der Klägerin, die Abrechnung erfolgte aber als Leistungsaushilfe nach der VO (EG) 883/2004. Die Behandlung von Versicherten ist bereits mit der Gesamtvergütung abgegolten, wohingegen die Kosten der Behandlung im Falle der Leistungsaushilfe von der Beklagten extrabudgetär in Rechnung gestellt werden. In den beiden übrigen Fällen waren die Anspruchsvoraussetzungen für die Leistungsaushilfe nach der VO (EG) 883/2004 nicht dokumentiert. Beide Konstellationen sind vom Antragsrecht der Krankenkasse nach § 106a Abs 3 bzw Abs 4 iVm Abs 2 SGB V aF (heute § 106d SGB V) erfasst, weil die Behandlung der Patienten im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfolgt ist. Nach der VO (EG) 883/2004 werden die Leistungsberechtigten vollständig in das Leistungssystem des aushelfenden Trägers - hier der Klägerin - integriert und stehen den Versicherten in leistungsrechtlicher Hinsicht gleich. Diese Integration bestimmt auch den rechtlichen Rahmen für die Leistungserbringung. Davon gehen auch die Partner des BMV-Ä aus, indem sie in der Anlage 20 zum BMV-Ä nähere Regelungen zum Umfang des Anspruchs und zum Verfahren der Leistungsaushilfe getroffen haben.

Die Beklagte ist daher verpflichtet, über den Antrag der Klägerin auf Berichtigung der Abrechnung in den Fällen neu zu entscheiden, in denen die Klägerin auf der Grundlage des § 106a Abs 3 Satz 1 Nr 1 SGB V ihre Leistungspflicht (als aushelfender Träger) verneint hat, weil die Betroffenen bei ihr versichert waren. In den beiden anderen Fällen hat die Klägerin zu Recht auf der Grundlage des § 106a Abs 4 Satz 1 SGB V aF eine gezielte Prüfung von Abrechnungsfehlern, die auch die hier vorliegenden Lücken in der Dokumentation der Anspruchsberechtigung nach § 2 der Anlage 20 zum BMV-Ä umfassen, verlangt.

Dem Anspruch der Klägerin auf sachlich-rechnerische Berichtigung bzw formelle Prüfung von Abrechnungen steht nicht entgegen, dass die Beklagte gegenüber den Vertragsärzten und Krankenhäusern, von denen die betroffenen Patienten ambulant behandelt worden sind, wegen Ablauf der Frist von (damals) vier Jahren vermutlich keine Berichtigungen mehr vornehmen kann. Ein etwaiges Unterlassen der Beklagten, eine Hemmung der Ausschlussfrist durch Information der betroffenen Ärzte und Krankenhäuser über die Anträge der Klägerin herbeizuführen, kann nicht zu Lasten der Klägerin gehen.

3. B 6 KA 8/20 R
Sozialgericht Stuttgart - S 5 KA 3268/16, 27.06.2018
Landessozialgericht Baden-Württemberg - L 5 KA 2830/18, 22.05.2019

Die Klägerin wendet sich gegen eine sachlich-rechnerische Berichtigung für das Quartal 1/2014 im Hinblick auf die Budgetierung von Gesprächsleistungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä). Streitig zwischen den Beteiligten ist insbesondere, ob die entsprechende Änderung des EBM-Ä noch im Jahr 2013 wirksam bekannt gegeben wurde oder eine - ggf unzulässige - echte Rückwirkung entfaltet.

Der von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband nach § 87 Abs 1 Satz 1 SGB V gebildete Bewertungsausschuss führte für die hausärztliche Versorgung mit Beschluss vom 27.6.2013 (309. Sitzung) zum 1.10.2013 eine neue, mit 90 Punkten bewertete Gebührenordnungsposition (GOP) 03230 (Problemorientiertes ärztliches Gespräch, das aufgrund von Art und Schwere der Erkrankung erforderlich ist) in den EBM-Ä ein. Zugleich regelte er, dass für diese GOP "ein Punktzahlvolumen für die gemäß der Gebührenordnungsposition 03230 erbrachten und berechneten Gespräche gebildet" werde. Das Punktzahlvolumen betrage 45 Punkte multipliziert mit der Anzahl der Behandlungsfälle. Dieses wird also bei der Abrechnung der Gesprächsgebühr in jedem zweiten Behandlungsfall (durchschnittlich 0,5 problemorientierte aufgrund von Art und Schwere der Erkrankung erforderliche Gespräche pro Behandlungsfall) erreicht. Mit weiterem Beschluss vom 18.12.2013 (319. Sitzung) ergänzte der Bewertungsausschuss diese Bestimmung um den Satz, dass über das Punktzahlvolumen hinausgehende Gespräche gemäß der GOP 03230 nicht vergütet werden. Dieser weitere Beschluss wurde am 20.12.2013 auf der Internetseite des Instituts des Bewertungsausschusses (www.institut-ba.de) und am 24.1.2014 im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht.

Für das Quartal 1/2014 vergütete die beklagte KÄV der Klägerin, einer aus zwei Fachärzten für Allgemeinmedizin bestehenden, zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Berufsausübungsgemeinschaft die nach der GOP 03230 abgerechneten 1263 Gespräche statt mit 90 lediglich mit 35,3 Punkten (Vergütungsquote von 39,27 % ausgehend von 1263 Ansätzen bei 992 Behandlungsfällen, also fast 1,3 problemorientierte aufgrund von Art und Schwere der Erkrankung erforderliche Gespräche pro Behandlungsfall). Widerspruch, Klage und Berufung der Klägerin sind erfolglos geblieben. Zur Begründung hat das LSG ausgeführt, eine unzulässige rückwirkende Budgetierung für das Quartal 1/2014 liege - anders als die Klägerin meine - nicht vor. Der Beschluss vom 18.12.2013 sei bereits am 20.12.2013 im Internet veröffentlicht worden. Dies sei ausreichend, dem Beschluss Wirksamkeit zu verleihen. Soweit § 87 Abs 6 Satz 9 SGB V vorsehe, dass bei einer Bekanntmachung im Internet im Deutschen Ärzteblatt ein Hinweis auf die Fundstelle veröffentlicht werden müsse, solle dies nach der Gesetzesbegründung lediglich der besseren Auffindbarkeit der Rechtsnorm durch den Rechtsanwender dienen.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung des § 87 Abs 6 Satz 9 SGB V (aF; heute: Satz 10). Die Veröffentlichung der Internetfundstelle in der Printausgabe diene nicht lediglich der Transparenz und der besseren Auffindbarkeit, sondern belege den Vorrang der Bekanntmachung von Beschlüssen des Bewertungsausschusses im Deutschen Ärzteblatt gegenüber der Veröffentlichung im Internet.

Die Revision der klagenden Berufsausübungsgemeinschaft hat keinen Erfolg.

Das Berufungsurteil steht nicht in vollem Umfang mit Bundesrecht im Einklang, erweist sich aber im Ergebnis als richtig. Die hier umstrittene Ergänzung der Präambel 3.1. im hausärztlichen Versorgungsbereich des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) um Nr 10 Satz 3, wonach über das Punktzahlvolumen hinausgehende Gespräche gemäß Gebührenordnungsposition (GOP) 03230 nicht vergütet werden, ist nicht bereits mit der Veröffentlichung des entsprechenden Beschlusses vom 18.12.2013 auf der Internetseite des Instituts des Bewertungsausschusses am 20.12.2013 amtlich publiziert und damit wirksam geworden. Dies war erst mit der Veröffentlichung im Deutschen Ärzteblatt vom 24.1.2014 der Fall. § 87 Abs 6 Satz 9 (jetzt: Satz 10) SGB V bestimmt, dass Beschlüsse des Bewertungsausschusses im Deutschen Ärzteblatt oder im Internet bekannt zu machen sind; falls die Bekanntmachung im Internet erfolgt, muss im Deutschen Ärzteblatt ein Hinweis auf die Fundstelle veröffentlicht werden. Diese Vorschrift ist so zu verstehen, dass erst mit der Veröffentlichung des vollen Textes oder zumindest des Hinweises im Deutschen Ärzteblatt der Beschluss des Bewertungsausschusses als bekannt gemacht gilt und damit wirksam wird. Der Gesetzgeber hat gerade nicht bestimmt, dass die Veröffentlichung auf der Internetseite des Bewertungsausschusses für sich schon als Bekanntgabe gilt.

Der erst im Januar 2014 wirksam veröffentlichte Beschluss zu Nr 10 Satz 3 der Präambel 3.1. entfaltete damit echte Rückwirkung für das Quartal 1/2014. Hierzu war der Bewertungsausschuss ausnahmsweise berechtigt. Nach der Rechtsprechung des BVerfG und des BSG ist die echte Rückwirkung von Normen in ganz engen Grenzen zulässig. Diese können insbesondere dann gewahrt sein, wenn die Betroffenen mit einer Änderung rechnen mussten, weil die Rechtslage unvollständig und/oder verworren war und sich daher ausnahmsweise kein Vertrauen auf den unveränderten Bestand der Rechtslage bilden konnte. Diese Voraussetzungen sind für das hier streitige Quartal 1/2014 erfüllt. Der Beschluss des Bewertungsausschusses über die Bildung eines Punktzahlvolumens für die Leistungen nach GOP 03230 EBM-Ä vom 27.6.2013 mit Wirkung zum 1.10.2013 war insofern unvollständig, als nicht bestimmt war, was mit Gesprächsleistungen geschehen sollte, die über das Volumen hinaus abgerechnet werden. Klar war jedoch immer, dass eine Abrechnung zum vollen Punktwert ausgeschlossen war, weil das mit dem Sinn eines Punktzahlvolumens für eine Einzelleistung unvereinbar ist. Es bestand nur die Wahl zwischen einer Abstaffelung und einem Ausschluss der Berechnung der über das Punktzahlvolumen hinausgehenden Gesprächsleistungen, wie er dann am 18.12.2013 beschlossen wurde. Mit diesem Beschluss hat der Bewertungsausschuss geklärt, was nach seiner Intention schon ab dem Quartal 4/2013 gewollt, im Beschluss vom 27.6.2013 aber nur unvollständig formuliert worden war. Insoweit enthält der Beschluss vom 18.12.2013 zwar keine reine Klarstellung eines missverständlichen Normtextes. Die zu seiner Umsetzung erforderliche Vervollständigung des Beschlusses durfte sich aber ausnahmsweise Rückwirkung beimessen.

Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 18.05.2021 und 27.05.2021



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